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HOME CARE deve ser coberto pelo Plano de saúde se há recomendação médica.

Paciente idosa que fora acometida por acidente Vascular cerebral isquêmico, que afetou a independência motora, fala, locomoção movimentação dos membros e alimentação, sendo internada para tratamento hospitalar.

Entretanto a equipe médica que assistia a paciente autorizou alta hospitalar, recomendando o sistema HOME CARE, com nutrição específica, acompanhamento de enfermagem 24 horas, fisioterapia entre outros.

O Plano de saúde negou o fornecimento de HOME CARE sob a justificativa de exclusão contratual, informando ainda que tendo em vista a informação de alta hospitalar, não autorizaria a permanência da paciente em ambiente hospitalar.

Foi necessário a propositura de ação contra o plano de saúde, preparada por advogado especialista, a fim de garantir os direitos da paciente de acordo com a solicitação médica, garantindo além do home care, enfermagem 24 horas, fornecimento de nutrição/dieta enteral, fisioterapia e equipamentos de home care como cama hospitalar e oxigênio.

LIMINAR CONCEDIDA e a  ação foi julgada procedente pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, tornando a liminar definitiva, compelindo o plano de saúde a fornecer e arcar integralmente com o tratamento de HOME CARE, nos moldes do pedido médico.

Assim, amparada por decisão judicial, a paciente teve seu tratamento garantido  e todos os custos coberto pelo plano de saúde.

Para propor ação contra plano de saúde é necessário reunir alguns documentos, que especificamos abaixo e contratar advogado especializado na área de direito a saúde:

– Documentos Pessoais (RG, CPF e Comprovante de endereço);

– Cópia da carteirinha do plano de saúde (frente e verso);

– Relatórios médicos detalhado que especifique a necessidade do tratamento ou comprove a doença;

– – Receitas e exames;

– Cópia do contrato do plano de saúde (se possível)

– Cópia do comprovante de pagamento (se não empresarial)

O Escritório De Advocacia Clariana Alves advocacia, possui vasta experiência na área do direito á saúde. Entre em contato, que teremos prazer em esclarecer suas dúvidas.

TEL: (11) 2589-5581   –    Whats ap: (11) 94871-7842 E-mail: contato@clarianalves.adv.br

Paciente, portadora de diabete, esteato-hepatite e obesidade que teve a unidade hospitalar em que costumava se tratar descredenciada de seu plano de saúde e consequentemente teve os atendimentos de pronto socorro negado naquele hospital.  

Operadora afirmou a legalidade no descredenciamento, tendo em vista a comunicação prévia ao segurado e à ANS. Contudo a comunicação ao segurado se deu de forma ineficaz, na última linha do boleto bancário e em letras miúdas.

Ainda deixou o plano de saúde de substituir a unidade hospitalar descredenciada por unidade hospitalar de qualidade e excelência equivalente ao excluído da rede credenciada.

Foi necessário a propositura de ação contra o plano de saúde, preparada por advogado especialista,  a fim de garantir os direitos da paciente e o devido atendimento no hospital em que a paciente já se tratava.  

LIMINAR CONCEDIDA – O  Tribunal decidiu:

“Posto isso, até que a agravada comprove documentalmente o oferecimento em sua rede de atendimento de hospital de mesma qualidade do nosocômio descredenciado, deverá fornecer atendimento à agravante no Hospital Oswaldo Cruz”

A ação foi julgada procedente pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, tornando a liminar definitiva nos seguintes termos:

Condenando a ré a garantir o atendimento médico da autora, inclusive em pronto-socorro, no Hospital Oswaldo Cruz, ao menos até que devidamente notificado o seu eventual descredenciamento parcial e indicada a sua substituição por outra entidade de padrão equivalente ao daquele excelente hospital, na rede conveniada.

Assim, amparada por decisão judicial, a paciente teve seus atendimentos hospitalares garantido e todos os custos coberto pelo plano de saúde.

O Plano de saúde pode realizar o descredenciamento, desde que haja a substituição por outro hospital ou clínica com a mesma qualidade e excelência. Ps. Não pode ser considerado como substituição hospital já credenciado a rede.

Para propor ação contra plano de saúde é necessário reunir alguns documentos, que especificamos abaixo e contratar advogado especializado na área de direito a saúde:

– Documentos Pessoais (RG, CPF e Comprovante de endereço);

– Cópia da carteirinha do plano de saúde (frente e verso);

– Relatórios médicos detalhado que especifique a necessidade do tratamento ou comprove a doença;

– – Receitas e exames;

– Cópia do contrato do plano de saúde (se possível)

– Cópia do comprovante de pagamento (se não empresarial)

O Escritório De Advocacia Clariana Alves advocacia, possui vasta experiência na área do direito á saúde. Entre em contato, que teremos prazer em esclarecer suas dúvidas.

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KYMRIAH – TISAGENLECLEUCEL  é uma nova geração de imunoterapias personalizadas contra o câncer , que se baseiam na coleta e na modificação genética de células imunes dos próprios pacientes. As células T do paciente são coletadas no serviço de saúde e enviadas para um centro de fabricação, onde são geneticamente modificadas, incluindo-se um novo gene que codifica uma proteína específica (um receptor de antígeno quimérico ou CAR). Essa proteína direciona as células T para matar células do câncer que apresentem um antígeno específico (CD19) em sua superfície. Depois de modificadas no laboratório, as células são cultivadas e formuladas em suspensão farmacêutica para compor o produto que será infundido no paciente.  

O KYMRIAH é indicado para o tratamento de pacientes pediátricos e adultos jovens (até 25 anos de idade) com Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) de células B, refratária ou a partir da segunda recidiva. O tratamento está igualmente indicado para pacientes adultos com Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB) recidivado ou refratário, após duas ou mais linhas de terapia sistêmica.  

O medicamento foi prescrito ao paciente adulto, portador de linfoma difuso de grandes células B em segunda recaída, após 2 linhas de tratamento , não o candidato a transplante autólogo, que é atualmente está em terceira linha de tratamento sem resposta clínica

O tratamento, Car-T ( KYMRIAH) fora negado sob a justificativa:  

“MANTIDA A NEGATIVA DO KYMRIAH POR FALTA DE EVIDÊNCIAS CIENTIFICAS DE ACORDO COM MEDICINA BASEADO EM EVIDÊNCIAS (MBE) E POR SER IMPORTADOS SEM OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE .ART 10, DA LEI N 9.656 // – Pedido: 323993807”

É de praxe que a operadora de saúde negue tal tratamento,  entretanto a negativa de cobertura pelo plano de saúde, independente da justificativa,  vem sendo reconhecida como abusiva pela justiça e o fornecimento de KYMRIAH pelo plano de saúde geralmente se dá após a judicialização do caso.

Na decisão favorável em questão, a escolha de KYMRIAH se deu mediante a impossibilidade de outra linha de tratamento e ou transplante de medula.

Com auxílio de um advogado especializado na área de saúde, foi possível garantir judicialmente o tratamento da paciente.

A LIMINAR fora CONCEDIDA em menos de 72 horas, compelindo o plano de saúde a arcar integralmente com os custos integrais do tratamento CAR-T ( KYNRIAH) ao paciente sob pena de multa diária.

Os planos de saúde costumam negar tratamento como estes, uma vez que a maioria dos beneficiários deixam de exigir seus direitos na justiça, seja por impossibilidade emocional, por receio de que o plano de saúde prejudique futuros tratamentos e ainda em casos de planos de saúde empresariais, que a ação prejudique a empresa e ou seu trabalho.

Entretanto, esclarecemos que a propositura de ação contra o plano de saúde não atrapalha e nem interfere no seu contrato de saúde, que permanecerá em vigor, sem qualquer tipo de retaliação por parte do Convênio seja para com o beneficiário ou para a empresa contratante do plano de saúde.  

Para propor ação contra plano de saúde é necessário reunir alguns documentos, que especificamos abaixo e contratar advogado especializado na área de direito a saúde:

– Documentos Pessoais (RG, CPF e Comprovante de endereço);

– Cópia da carteirinha do plano de saúde (frente e verso);

– Relatório médico detalhado, especificando e justificando a solicitação médica , devendo conter inclusive tratamentos já realizados para a doença;

– Receita médica especificando o medicamento;

– Comprovante de pagamento dos últimos 3 meses (caso o plano não seja empresarial)

– Carta de negativa do plano de saúde

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Paciente, portadora de Leucemia – LLA , sendo submetida a transplante de medula óssea alogênico, porém evoluiu com reativação de infecção por CITOMEGALOVIRUS(CMV).

Iniciado o tratamento com a medicação VALGANCICLOVIR, porém evoluiu com neutropenia grave secundária à medicação, sendo prescrito então 14 doses de  FOSCAVIR ( FOSCARNET )

A Operadora do plano de saúde negou a cobertura do tratamento justificando para tanto que o medicamento não consta no rol da ANS, por exclusão contratual e por não ser registrado pela ANVISA.

Foi necessário a propositura de ação contra o plano de saúde, preparada por advogado especialista,  a fim de garantir os direitos da paciente e o devido tratamento com a medicação prescrita FOSCAVIR.

LIMINAR CONCEDIDA  e a  ação foi julgada procedente, tornando a liminar definitiva, compelindo o plano de saúde a arcar com o tratamento de FOSCAVIR.

Assim, amparada por decisão judicial, a paciente teve seu tratamento garantido  e todos os custos coberto pelo plano de saúde.

Para propor ação contra plano de saúde é necessário reunir alguns documentos, que especificamos abaixo e contratar advogado especializado na área de direito a saúde:

– Documentos Pessoais (RG, CPF e Comprovante de endereço);

– Cópia da carteirinha do plano de saúde (frente e verso);

– Relatórios médicos detalhado que especifique a necessidade do tratamento ou comprove a doença;

– – Receitas e exames;

– Cópia do contrato do plano de saúde (se possível)

– Cópia do comprovante de pagamento (se não empresarial)

O Escritório De Advocacia Clariana Alves advocacia, possui vasta experiência na área do direito á saúde. Entre em contato, que teremos prazer em esclarecer suas dúvidas.

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